আবেদনকারীর নাম (বাংলা) *
Applicant's Name (English) *
পিতা/স্বামীর নাম (বাংলা) *
Father/Husband's Name (English) *
মাতার নাম (বাংলা) *
Mother's Name (English) *
ঠিকানা (বাংলা) *
Address (English) *
Mobile Number (মোবাইল) *
নাম (বাংলা) *
Name (English) *
গ্রাম (বাংলা) *
Village (English) *
ডাকঘর (বাংলা) *
Post Office (English) *
উপজেলা (বাংলা) *
Upazila (English) *
জেলা (বাংলা) *
District (English) *
ওয়ার্ড (বাংলা) *
Ward (English) *
হোল্ডিং নং (Holding No.) *
মৃত্যু তারিখ (Date of Death) *
মৃত্যু নিবন্ধন নং (Death Reg. No.) *
বাসিন্দা (Resident Type) *
আমি এই মর্মে স্বীকারোক্তি প্রদান করিতেছি, উপরোক্ত সকল তথ্যাদি সঠিক। কোন ভুল তথ্য প্রদান করিলে কর্তৃপক্ষ আমার বিরুদ্ধে আইনানুগ ব্যাবস্তা গ্রহন করতে পারে।
দয়া করে আপনার প্রদত্ত তথ্যগুলো সঠিক আছে কিনা যাচাই করে নিন।
